УС на РК на БЗС гр.Пазарджик благодари за любезното съдействие на Д-р Валентин Гагов.
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИE ЗА ПРИЛAГАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНИ И ЛЕЧЕБНИ ПРОЦЕДУРИ
Уважаеми Госпожо/Господине,
Като пациент Вие имате право да бъдете информиран за състоянието си, за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, алтервативи, резултати и прогноза от лечението, за потенциалните рискове, свързани с прилаганите методи на лечение и диагностика, вероятността от благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи ИЛИ отказ от лечение, Вие имате право да сте информиран за препоръчителните диагностични или лечебни процедури, които ще се прилагат, за да можете да вземете решение дали да Ви се приложат, след като разберете расковете и опасностите, свързани с тяхното прилагане. Разясненията нямат за цел да Ви обезпокоят. Те представляват опит да бъдете добре информиран, така че да може да дадете или откажете съгласието си за дадена диагаостична ИЛИ лечебна процедура.
МОЛЯ ПPОЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО И ПРИ СЪГЛАСИЕ, ПОДПИШЕТЕ!
1. ИНФОРМИРАН СЪМ: / УВЕДОМЕН СЪМ/
за диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на лечението,разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагнестично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Предоставена ми е възможност да задавам въпроси във връзка с лечението ми.
2. СЪГЛАСЕН СЪМ с полагането на съответните медицински грижи и с прилагенето на диагностични и лечебни процедури за подобряване на здравословвото ми състояние, като разбирам, че следните диагвостични /лечебни процедури са предвидени за мен и аз желая те да бъдат изпълнени:
............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
3. УВЕДОМЕН СЪМ /ИНФОРМИРАН СЪМ/ ,
че в хода на лечението може да възникне необходнмост от допълнателни диагностични/ лечебни процедури, включително да възникнат непредвидени животозастрешаващи СЪСТОЯНИЯ, които да наложат процедури ИЛИ манипулации извън тези, свързани с ОСНОВНОТО заболяване и аз давам съгласието си за извършването им.
4. УВЕДОМЕН СЪМ /ИНФОРМИРАН СЪМ/ и РАЗБИРАМ, че не могат да ми бъдат дадени пълни гаранции за резулттите от лечението .
5. УВЕДОМЕН СЪМ /ИНФОРМИРАН СЪМ/ И РА3БИРАМ, че може да вьзникват рискове и опасности за състоянието ми от неприлагането на лечение, както и че такива рискове и опасности могат да съществуват при извършването на диагностичните или лечебни процедури, планирани за мен. Разбирам, че съществува и възможност при диагностични и лечебни процедури да се получат усложнения, които, макар и рядко, могат да доведат до неблагоприятен изход от лечението. Рискове съществуват във връзка с определената при моето конкретно състояние поцедура. ............................................................................................................................................................
6. УВЕДОМЕН СЪМ /ИНФОРМИРАН СЪМ/ И РАЗБИРАМ, че анестезията (обезболяващото средство) крие допълнителни опасности, но аз моля същата да се използва по необходимост във връзка с планираните и допълнителните процедури. Разбирам, че може да се наложи упойката
да бъде смесена, без. да ми бъде дадено обяснение за това. Обяснено ми е, че макар и рядко могат да възникнат усложнения от изиолзването на обезболяващи оредства, като дихателни проблеми" реакции към лекарства и др.
7. Декларирам, че:/ ненужното се ЗАЧЕРТАВА, при алергия посочете лекарствените продукти
-съм алергичен към следните медикаменти............................................................................ .......................................................................................................................................................
– нямам непоносимост към лекарства ;
8. СЪГЛАСЕН СЪМ да бъдат отстранени по хирурчиен път тъкани и/или части от тялото ми като се постъпи съгласно Законите в страната.
Настоящият формуляр ми бе разяснен подробно от Д-р ....................................... Известно ми е цялото съдържание. Рзбирам смисъла и значението му.
Дата:................................ Час:.................................................
Пациент:..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
/изписват се лично имената от пациента без съкращения и на законния му представител/
Подпис на Пациента/ на законния представител : ....................................................
Лекар- дал разясненията..................................................................................................................
Подпис и печат на лекаря/лечебното заведение : .....................................................................
Горното съдържание се прочете на пациента от : ..................................................................... .................................................................................ЕГН ....................
/В случай, Пациента ме може да прочете съдържанието заради ..................................... /
9. ИНФОРМИРАНО НЕСЪГЛАСИЕ :
- След дискусия с лекаря Декларирам, че НЕ ЖЕЛАЯ да ми бъдат провеждани следните диагностични и/или лечебни процедури, въпреки че бях запознат, с необходимостта и важността ИМ, както и с всички евевтуални последици, в случай, че се откажа от тях .
Дата:................................ Час:.................................................
Пациент:..........................................................................................................................................
Пациентът Не може да се подпише, защото ...............................................................................
Връзката ми с Пациента е ..............................................................................................................
Лекар:..............................................
Дата .................................................
